中医角度说西医肠易激综合征

无菌性腹泻、功能性便秘等
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中医角度说西医肠易激综合征

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关于肠易激综合征哪些事

肠易激综合征(IBS)是一种常见的功能性胃肠疾病, 俗称肠胃功能紊乱,过敏性肠炎,黏液性肠炎,结肠功能异常,,功能性肠炎,结肠功能异常等,主要表现为腹痛、腹胀、胃肠不适,常伴有大便次数异常增多等症状,并呈现一定程度的精神心理共病(如焦虑和抑郁),其发病机制和病理生理学变化尚未阐明。多项研究显示IBS是由于中枢神经系统与胃肠之间的脑肠轴功能紊乱,导致身心失衡,进而产生一系列心理和胃肠道病理表现。
关于脑肠互动障碍及其相关的生物-心理-社会因素(脑肠肽、神经内分泌轴、肠道微生物、免疫调节系统、精神心理疾病即心理社会因素通过肠-脑双向调节可导致胃肠道生理功能紊乱,是引起肠易激综合征的主要机理之一。)对IBS病理生理的影响,同时为IBS的预防和治疗提供方向。


肠易激综合征(IBS)这个疾病名称西医是在1978年的罗马会议确定的新的西医学疾病名称IBS和疾病标准(IBSmanning)。(中医《黄帝内经》已有类似疾病记载——肝泄,400年前中医王肯堂的《准治准绳》明确记载方剂固肠丸。)

功能性胃肠病( finctional gastrointestinal disorders , FGIDs) ,又称肠脑互动异常,是一组因动力紊乱,内脏高敏感,黏膜免疫功能改变,肠道菌群改变,中枢神经系统处理功能异常等因素引起的以腹痛,恶心呕吐,腹泻便秘,难以排出食物或粪便为特征的非器质性消化道紊乱性疾病. 为帮助医生及研究者理解此疾病病理生理并作出确切诊断,进而作出有效治疗决策,近几十年来,相继制定了罗马标准,即1994年的罗马Ⅰ标准,1999年的罗马Ⅱ标准,2006年的罗马Ⅲ标准及2015年的罗马Ⅳ标准.

罗马Ⅳ的制定是国际上来自23个国家的117位专家、历时6年完成的一项工作:
2016年功能性胃肠病诊断标准《罗马Ⅳ》提出了“肠-脑互动异常”的新概念: 罗马基金会主席、罗马Ⅳ标准总主编德罗斯曼(Douglas DDrossman)教授指出,人们对功能性胃肠病(FGIDs)的认识随着对疾病模式的认识转变和相关研究证据的更新而发生变,由单一的胃肠动力异常转变为包括神经胃肠病学和脑-肠互动等多方面的异常。
新增加的诊断
在食管疾病中增加了反流高敏感(refluxhypersensitivity)这一疾病,用于诊断一些患者的酸反流属于正常范围,但他们对生理性反流很敏感,因此出现烧心症状,以与功能性烧心甚或非糜烂性反流病(NERD)相鉴别。

肠易激综合征的发病率:国内肠易激综合征(IBS)占胃肠病门诊的30-50%,发病率(成人)为10-22%。(有网络信息北京友好医院.消化内科,国内发病率5.5% https://www.doc88.com/p-1418604072980.html)
2004年广东省流行病学调查肠易激综合征发病率为百分之十一.


肠易激综合征的西医治疗:

肠易激综合征(IBS)是一种常见的功能性胃肠病,以腹痛或腹部不适为主要症状,排便后可改善,常伴排便习惯及大便性状改变,便秘和腹泻可交替出现。该病患者以20-40岁中青年居多,女性多见;具有反复发作的倾向,常迁延难愈。

过去称为“痉挛性结肠炎”“黏液性结肠炎”及“不稳定性结肠炎””无菌性肠炎””慢性肠炎””神级官能症”等
西医主要针对症状显著的患者,由于肠易激综合症(IBS)患者症状复杂多变且与中枢和肠神经系统间复杂的关系,药物都存在有效性和安全性的限制,只能一定程度起作用。
西药,得舒特为代表胃肠选择性钙离子拮抗剂在各类平滑肌解痉剂中最欢迎,在数十个国家使用;替加色罗(随罗马Ⅲ标准一同推出)曾风光无限,其有效性和安全性的限制了它的使用;近几年对益生菌治疗很重视,具有调节内脏敏感性的药物(作用于各级神经调节的内脏敏感性)为研制的重点,现有的低剂量三环类和5羟色胺再摄取抑制剂治疗抗抑郁药有一定的调节内脏敏感性,其长期治疗仍被强调,尤其有较顽固症状者。
其它非药物治疗有心理专科治疗、催眠治疗、生物反馈治疗、行为治疗等,这些现虽未被罗马Ⅲ中IBS专家组对治疗的推荐,但与上述有交叉,也显出一定的疗效,需要进一步研究。
临床症状分析示,PI-IBS患者多为腹泻型,可伴腹胀、排便紧迫感和粪便黏液增加。13%为便秘型IBS,24%为混合型。此外,腹胀在PI-IBS患者中亦十分常见。
PI-IBS属排他性诊断,需与乳糖不耐受、胆汁酸吸收不良(表现为夜间腹泻、粪便量增多)、乳糜泻、憩室炎、热带性口炎性腹泻等多种疾病相鉴别。上述疾病亦可继发于急性肠炎恢复后,症状与IBS相似,且易发生重叠。诊断时可通过相关检查进行排除。
针对PI-IBS无特异性的治疗方法,主要参照普通IBS的治疗方案实施。早期急性胃肠道感染可导致肠道微生物群落构成和数量改变,因此选择益生菌、益生元等微生态制剂和抗生素治疗可以调节肠道菌群,改善肠道轴膜屏障功能,但是其有效性目前仍有争议,有待进一步评估。
PI-IBS患者肠道内可观察到肠嗜铬细胞增生和5-羟色胺释放增多,虽然5-HT3拮抗剂和5-HT4激动剂在治疗散发型IBS时效果不明显,但是治疗PI-IBS可能有效。
Dunlop等针对PI-IBS时可能存在的肠道低级别免疫反应,给予PI-IBS患者泼尼松龙治疗,虽然不能明显改善患者症状,但是肠嗜铬细胞和淋巴细胞数目减少。
目前西医治疗方法:
肠易激综合征在中国的发病率在10%-20%左右,患者以中青年为主。确切的致病机制仍不明确,但精神心理因素是导致发病的重要因素,严重影响患者生活质量。患者应及时就医,可在医生指导下选用解痉剂缓解相应症状;以及止泻剂/导泻剂对应改善腹泻/便秘的症状;或通过益生菌调整肠道有益菌群,减轻腹部不适症状。调整饮食结构,改善情绪状态,才能实现逐渐康复的目的
临床可根据患者的具体情况使用以下药物:①美沙拉嗪:Bafutto等予18例PI-IBS患者和43例腹泻型非PI-IBS患者美沙拉秦800mg tid治疗30d,结果示PI-IBS患者的总体症状评分明显下降,排便次数明显减少,粪便黏稠度改善。腹痛和腹胀明显缓解.说明美沙拉嗪可明显缓解PI-IBS患者的症状:②新型治疗腹泻型IBS的药物亦可用于治疗PI-IBS,如阿片K受体激动剂阿西马朵林、活性炭吸附剂AST-120、氯离子分泌抑制剂crofelemer和色氨酸羟化酶1抑制剂LXl031等,均可明显缓解腹泻型IBS患者的症状,改善粪便性状。




肠易激综合征相当于中医理论里的“肝泄”。

五行辩证:
治疗肝泄除了泻肝补脾、胜湿止泻外,还需掌握抑木扶土、补水涵木。养心安神、泻肝柔肝、缓急止痛、理气化痰、补中健脾、滋补肾水等多种方法,并注意根据辨证结果将多种方药有机结合起来,

历代中医治疗肝泄的方法的论述
 内经说:腹痛、泄泻都是肝病的症状之一。
《内经》中多次提及此观点,如,“肝病两胁下痛引少腹”(《藏气法时论》),“肝热病腹痛”(《刺热篇》),“寒气客于厥阴之脉则胁肋与少腹相引痛”(《举痛论》),“肝病少腹痛”(《标本病传论》),“肝木受邪则两胁下少腹痛、两胁满且痛引少腹、体重腹痛”(《气交变大论》),“厥阴之复则少腹坚满、里急暴痛”(《至真要大论》)等。
飧泄也可以是肝病表现之一,常见病机为肝木乘脾土。例如,《灵枢•经脉第十》曰:“肝足厥阴之脉……是主肝所生病者,胸满呕逆飧泄,狐疝,遗溺闭癃”;《素问•气交变大论》曰:“岁木太过,风气流行,脾土受邪。民病飧泄,食减,体重,烦冤,肠鸣,腹支满,上应岁星”。

《素问•至真要大论》有一段论述值得思考,“厥阴司天,民病胃脘当心而痛,冷泄腹胀,溏泄,病本于脾;阳明司天,民病左胠胁痛,腹中鸣,注泄鹜溏,病本于肝”,意谓肝病与脾病同样可以导致泄泻。
明代李梴在《医学入门》指出:“肝与大肠相通……因怒伤肝,乘肺传大肠者,肠鸣气走有声,二便或闭或溏。”
清代医家程杏轩在《医述》中遵李梴注解:“肝与大肠相通,肝病宜疏通大肠;大肠病宜平肝。”
吴谦在《医宗金鉴•订正仲景全书金匮要略注》中指出大便难如同胁痛一样均是肝失条达之果:“肝自郁则失其条达之性,必本经自病,故便难两胠痛也。”
清代许多医家指出肝郁可以引起泄泻。唐容川《血证论》曰:“肝性主疏泄,食气入胃,全赖肝木之气疏泄之,而水谷乃化,设肝之清阳不升,则不能疏泄水谷,渗泻中满之证在所难免。”
叶天士《临证指南医案》曰:“肝病必犯土,是侮其所胜也,克脾则腹胀,便或溏或不爽。”
黄元御《素问悬解•金匮真言论三》曰:“长夏土湿,益以饮食寒冷,伤其脾阳,水谷不化,脾陷肝郁,风木下冲,故生洞泄。”
冯楚瞻《冯氏锦囊秘录•方脉泄泻合参》曰:“泄泻而属脾胃者,人固知之矣。然门户束要肝之气也。守司于下,肾之气也。若肝肾气实,则能闭束不泻泄,虚则闭束失职,而无禁固之权矣。”
  清代肝病大家王旭高通过临床实践认识到肝病腹痛,其在《医学刍言》谓:“怒伤肝,或腹胁胀痛”“郁证乃七情杂沓,难分经络。……腹中时痛”“少腹痛,少腹两旁属厥阴肝部”。


腹痛欲泻不得
  腹痛欲泻不得还包括泻而不尽或反复泄泻。清代陈士铎《辨证录•腹痛门》:“人有腹痛至急,两胁亦觉胀满,口苦作呕,吞酸欲泻,而又不可得,此乃气痛也。用寒药治之不效,热药亦不效,用补药亦不效。盖肝木气郁,下克脾土,土畏木克,而阳气不敢升腾,因之下行而无可舒泄,复转行于上而作呕,彼此牵掣而痛无已时也。治法必须疏肝气之滞,而又升腾脾胃之阳气,则土不畏木之侵凌,而痛自止也。”此即论述腹痛欲泻而又不可得谓之“气痛”,需以疏肝理气健脾法治之。
  清代麻瑞亭《麻瑞亭治验集•泻泄》:“肝木郁冲,行其疏泄,故而腹痛即泄。泄后腹内舒和,肝郁遂减,故而泄后痛减。移时大肠壅满,土木复郁,故痛泄复作。肝郁不得上达,盘郁大腹,故症见大腹胀满。”此段话道出了痛泻与肝、脾、肠之间的关系,指出了痛泻具有反复发作的特点。

治法:

 朱丹溪提出了肝泄的治疗原则,他在《脉因证治•泄》指出:“气泄者,躁怒不常,伤动其气,肝气乘脾而泄,脉弦而逆,宜调气。飧泄者,春伤于风,肝旺受病而传于脾,至季夏土而泄,宜泻肝补土。”他在《丹溪治法心要•泄泻》还指出:“忧思太过,脾气结而不能升举,陷入下焦而泄泻者,开其郁结,补其脾胃,而使谷气升发也。”

临床上治疗这类泄泻要疏肝调气、补益脾胃,可用“炒白术、炒芍药、炒陈皮、防风”,此即痛泻要方的由来。
明代王肯堂《证治准绳•泄泻》、戴思恭《推求师意•泄泻》、赵献可《医贯•泻利并大便不通论》以及清代罗美《古今名医汇粹•吐泻门》、程杏轩《医述•泻(附肠鸣)》等多从其意,并沿袭至今。

王旭高《西溪书屋夜话录•治肝卅法》:“一法曰:培土泄木。肝气乘脾,脘腹胀痛,

经期腹泻,中医称为之‬“经行泻泄‬”,指的是行‬经前后或期经‬,大便质稀,数次。气脾‬虚弱、肝郁脾虚,肾或‬阳不足,经行之际,肾脾‬更虚,而因‬导致经泄行‬泻。
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